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【イザという時のために知っておきたい!】医療保険と高額療養費制度のお話&裏ワザ

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【イザという時のために知っておきたい!】医療保険と高額療養費制度のお話&裏ワザ

あまり馴染みのない言葉かも知れませんが、日本の健康保険には「高額療養費制度(こうがくりょうようひせいど)」という制度があります。

例えば大怪我をして手術・入院し、医療費用が1ヶ月に1,000万円なんてことになった場合、とてもじゃないですが我々一般庶民には支払えません。

そんな時のために我々を救ってくれるのが、この "高額療養費制度" です。

しかもこの高額療養費制度、実は賢く利用すれば、医療費の自己負担額を トコトン安くできるカラクリがあるのです!

それでは、さっそくご紹介します。

【イザという時のために知っておきたい!】医療保険と高額療養費制度のお話&裏ワザ

1.社会保険・国民健康保険の自己負担額

高額療養費制度について知るためには、まず 日本の「医療保険」について知っておく必要があります。

日本の主な医療保険には、「社会保険」と「国民健康保険」が挙げられます。(※ より正確には、公務員が加入する保険や、高齢者・障がい者が加入する保険などもありますが、ここでは割愛します。)

「社会保険」とは、会社勤めの人々が加入している保険。「国民健康保険」とは、自営業の人々が加入している保険です。

さて、各種保険による医療費の自己負担割合は、国民健康保険が「3割」。社会保険の場合、十数年前までは「2割」だったのですが、2003年4月より「3割」に増加しました。そのため 2014年6月現在、国民健康保険 並びに 社会保険の 医療費自己負担割合は、共に「3割」となっています。

2.高額療養費制度とは?

さて、「国民健康保険・社会保険は、共に医療費の3割が自己負担」という上記の内容を踏まえ、医療費が1ヶ月に1,000万円掛かってしまった場合を想定してみましょう。

(※ 医療費が月に1,000万円というのは、ありえないことではありません。例えば、超健康優良児の若者であったとしても、不慮の事故により大怪我をし、手術・入院ということになれば、医療費が数百万円に上る可能性もあります。)

1,000万円 × "自己負担3割" = 300万円!!

これを病院の会計窓口で支払うとなると、家計にかなりの大ダメージ。・・・いやむしろ、「ごめんなさい、支払えません」と土下座して、そのまま逃げ出したくなりそうな金額です。

しかし、ご安心を。そんな時のための救済措置として、高額療養費制度というものが制定されています。

高額療養費制度を適応した場合の例※ 同一月の医療費が100万円を超えた場合の例 (厚生労働省のWebサイトより)

高額療養費制度とは、上図の通り「1ヶ月の間にどれだけ医療費が掛かったとしても、予め定められている金額以上は、患者が医療費を支払わなくても良い」制度です。(携帯電話料金の パケット定額サービスに似ていますね^^)

そして、自己負担の上限は 年齢や所得に応じて異なります。(下表を参照)

高額療養費制度における、自己負担の上限(70歳未満の場合)

所得区分1ヶ月の自己負担上限額
上位所得者
(月収53万円以上)
150,000円 + (医療費-500,000円) × 1%
一般80,100円 + (医療費-267,000円) × 1%
低所得者
(住民税非課税者)
35,400円

高額療養費制度における、自己負担の上限(70歳以上の場合)

所得区分1ヶ月の自己負担上限額
現役並み所得者
(月収28万円以上など、
窓口負担3割の人)
80,100円 + (医療費 - 267,000円)×1%
一般44,400円
B. (A以外の住民税非課税者)24,600円
A. (住民税非課税者 かつ
年金受給額80万円以下など
総所得金額がゼロの人)
15,000円

上記の表に当てはめて計算してみると、収入が並で70歳未満の場合、同一月に1,000万円の医療費を請求されても、177,430円以上は支払わなくとも良いということです。これはとてもありがたい制度ですね!

なお、余談ですが "保険後進国" と呼ばれているアメリカでは、2012年の時点で無保険者が4700万人に上っています。そして 保険無しでアメリカの医療機関を受診した場合、骨折:1万5千ドル(約150万円)、貧血で2日入院:2万ドル(約200万円)が請求されるケースもあるのだとか。

この状況を改善すべく、オバマ大統領が医療保険制度改革(通称、オバマケア)を打ち出し、今後が注目されていますが、現段階では日本の医療保険制度の方が数段優れています。

3.高額療養費制度における、自己負担額の軽減

さて、2章で説明した内容に加え、下記を適応させることで、さらに自己負担額を軽減できます。

複数医療機関での、医療費合算

同一の医療機関では上限額を超えない場合でも、同じ月に複数の医療機関を受診している場合は、窓口負担額を合算できます。(ただし70歳未満の場合は、各医療機関の窓口負担額が 2万1千円以上のみ合算対象となります。)

世帯合算(世帯での医療費合算)

同じ医療保険に加入している同一世帯では、同じ月の「世帯全体の窓口負担額」を合算できます。(ただし70歳未満の場合は、各医療機関の窓口負担額が 2万1千円以上のみ合算対象となります。)

多数回該当(たびたび高額療養費の支給を受けている場合)

直近の12ヶ月間において、既に3回以上高額療養費の支給を受けている場合、さらに自己負担額が軽減されます。

具体的には、70歳未満の場合

所得区分多数回該当での自己負担上限額
上位所得者
(月収53万円以上)
83,400円
一般44,400円
低所得者
(住民税非課税者)
24,600円

となります。

4.高額療養費制度の落とし穴!

さて、ここまでご説明した内容の中で、一点注意すべき点があります。

「合算した窓口支払の合計が、上記の表で定められた金額を超えた場合に、高額療養費制度が適応」されるのですが、その合算対象期間は毎月1日〜末日までとなります。月をまたいでは合算されません!

次の図を見比べてみて下さい。上は「同一月の月初〜月末までに入退院が完了した場合」、下は「月をまたいで医療費が発生した場合」の、高額療養費制度による自己負担額を表しています。

月の初め〜月末までに退院した場合の高額療養費制度

月をまたいで医療費が発生した場合の高額療養費制度

医療費は同じく100万円であっても、

同一月の間に入退院が完了した場合の自己負担上限額は、87,430円。

月をまたいだ場合(この例では、前月に40万円・翌月に60万円の医療費が発生したと想定しています)の自己負担上限額は、
前月分:80,100円 + (400,000円 - 267,000円) × 1% = 81,430円
翌月分:80,100円 + (600,000円 - 267,000円) × 1% = 83,430円
合計:81,430円 + 83,430円 = 164,860円

となります。つまり、月をまたぐと自己負担額が跳ね上がるのです!

救急の場合は仕方がありませんが、救急ではない病気の場合は、月初に入院して月末までに退院するスケジュールを組んだほうが、よりお得というわけです。

この記事のまとめ

【イザという時のために知っておきたい!】医療保険と高額療養費制度のお話&裏ワザ
  1. 社会保険・国民健康保険の自己負担額2003年4月以降は、社会保険も国民健康保険も「医療費の3割」が 患者の自己負担。
  2. 高額療養費制度とは?患者の自己負担分である「医療費の3割」が 高額になってしまう場合、あたかも 携帯電話料金の「パケット定額」の如く、患者の自己負担額に上限を設けてくれる制度。この上限は、患者の年齢や所得に応じて異なる。
  3. 高額療養費制度における、自己負担額の軽減「複数医療機関での医療費合算」「世帯合算」「多数回該当」などを適応させることで、さらに医療費の自己負担額を減額できる。
  4. 高額療養費制度の落とし穴!合算対象期間は毎月1日〜末日までとなり、月をまたいでは合算されないので注意!救急ではない病気の場合は、月初に入院して月末までに退院するスケジュールを組んだほうがお得。

事故や怪我・病気などによって高額療養費制度のお世話になる可能性は、誰しもが持っています。

イザという時のために、制度を賢く利用する術を しっかりと理解しておきたいですね^^

最後になりましたが、このページの図・資料は、厚生労働省のWebサイトを参考にさせて頂きました。厚生労働省

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